我们知道，除了痔疮以外，还有一种让我们的“菊花”“忍辱负重”的疾病，那就是臭名昭著的“肛瘘”。相信很多人光听说过肛瘘，但还不清楚它具体是个啥。今天，我们有幸邀请到河南中医药大学第三附属医院肛肠病医院副院长、肛肠一科主任刘世举、肛肠一科主治中医师张新春做客演播室，和大家共同聊一聊肛瘘这个疾病。
刘世举：肛瘘全名为肛门直肠瘘，顾名思义，即肛门外有瘘管与肛门直肠内相通。肛瘘就是肛管或直肠因病理原因，形成与肛门皮肤相通的一种异常管道，是肛门直肠周围脓肿破馈后的后遗症。瘘管一端通于肛管内肛窦和肛腺的感染灶称为内口，另一端通至肛门周围皮肤称为外口。这样呢，就会经常经过漏口排出脓液、分泌物甚至大便等。
肛瘘是常见的肛门直肠疾病，发病率仅次于痔疮，在我国占肛肠病发病人数的1.67%—3.6%。发病高峰年龄在20—40岁，婴幼儿亦不少见。男性多于女性，男女之比为5—6：1。
(2)引流不畅，由于脓腔切口或肛瘘外口收口快，使排脓不畅，脓液蓄积，溃口久不愈合，脓腔内纤维组织增生，逐渐形成管道。
(3)刺激所致 由于肛门直肠周围炎症及排便排尿等刺激，使肛门括约肌不断收缩.得不到休息，这不仅使局部静脉回流受障碍，而且由于肛门括约肌的收缩脓液不能顺利排清，脓腔也因为括约肌不断收缩而不能粘合，形成肛瘘。
(4)生理解剖原因 由于肛门血管没有瓣膜，血管容易曲张，回流不畅，特别是脂肪组织较多的地方，血液供应更差，局部营养不良，伤口不易愈合，易成肛瘘。
问题三：有病人说，自己先是得了肛周脓肿，后来才发展成了肛瘘，那么肛瘘和肛周脓肿之间有什么关系吗?
刘世举：脓肿自行破溃，或者肛周脓肿切开引流，一般来说两种情况，无论哪种情况，由于脓肿排脓后，局部压力骤减，所以病人立即感觉肛门轻松，但是，由于脓液排出后原来的感染腔仍然存在，在排脓后期，脓腔会逐渐缩小，炎性刺激，腔壁变硬，这时就会逐渐形成瘘管，也就是我们常说的肛瘘了。由于肛瘘一端与直肠内相通，瘘管内时常有分泌物自肛瘘外口溢出，长此以往，难以愈合。最终的结局大都会变成肛瘘。因此呢，肛周脓肿和肛瘘其实是同一个病因的两个阶段，也可以称得上是一对难兄难弟了。
张新春：1、流脓，是常见的肛瘘症状，脓液的多少，因瘘管的长短、大小而不同。新生成的肛瘘流脓较多，脓稠，味臭，色黄，以后逐渐减少，时有时无，呈白色，质稀淡。
4、排便不畅，多见于蹄铁形肛瘘，因瘘管围绕肛管，形成半环状纤维索环，因而影响肛门舒张，可出现排便不畅。
5、全身症状，一般肛瘘症状瘘常无全身症状，但复杂性肛瘘和结核性肛瘘，会出现身体消瘦、贫血、便秘和排便困难等症状;如继发感染，再发脓肿时，则出现脓肿的症状。
问题五：很多人感到肛门不适，就习惯性认为是痔疮，我们该怎样判断是得了肛周脓肿或肛瘘，而不是痔疮等其他疾病呢?
刘世举：首先，肛门周围是不是发生过肿胀、疼痛或者是出现脓肿的情况。脓肿溃破后，大部分会继续发展成为肛瘘。第二个也是非常重要的，肛旁的皮肤会不会有一个外口，经常向外面流出一些脓性或者血性的分泌物，而流出分泌物的过程是一个反复发生的过程，最直观的表现经常会把我们的内衣染脏。当流出分泌物以后，肛周旁边这种坠胀疼痛的感觉就会消失，那么外口也会愈合。第三是，自己触摸一下肛门，会摸到肛门周围有一个硬结，部分患者也可以从皮下摸到一个条索自硬结通向肛门。只要具备了这三条，基本上就可以判断是患有肛瘘了。
问题六：我们了解到，虽然男女都会得肛瘘，但男性的患病率高于女性，为什么会出现这样的情况?是哪些原因导致的呢?
张新春：肛瘘多是由肛腺感染发展而来，肛腺的发育和功能主要受到人体性激素，特别是雄性激素的调节。由于雄激素的作用可使皮脂腺与肛腺分泌旺盛，如果肛腺管阻塞，肛腺液排泄不畅而淤积，它就会感染而引起肛腺炎。这就是导致肛瘘的主要原因。就男性而言，其体内分泌的雄激素往往要高出女性好几倍，再加上男性饮食辛辣的人比较多，进一步诱发炎症反应，所以肛瘘的发病率，男性高于女性。
刘世举：婴幼儿发生肛瘘多是考虑与腹泻有一定关系，婴儿在出生以后，一方面来自母体的雄激素会使肛腺分泌较为旺盛，另一方面由于婴儿肛门直肠部粘膜的局部免疫结构尚未成熟，肛隐窝具有易感性，再加上腹泻的诱因，一旦发生感染，婴儿就很容易患肛周脓肿，所以其转变为肛瘘的可能也极高。
张新春：1、肠腔中的粪便、肠液和气体继续进入瘘管，刺激管壁，使管壁结缔组织增生变厚，管腔难以闭合;
2、内口的存在，脓肿虽然破溃或已切开引流，但原发感染源如肛窦炎或肛腺感染依然存在，肠腔内容物还可从内口继续进入瘘管;
4、肛门部不能静养，脓腔不易粘合，排粪、排尿时，因括约肌收缩或因炎症刺激肛门括约肌，使肛门括约肌经常处于痉挛状态;
5、脓腔引流不畅，或外口缩小，时闭时溃，脓液蓄积腔内，导致脓肿再发并穿破而形成新的支管或瘘道;除此之外，结核克隆重氏病、溃疡性结肠炎等都是形成肛瘘的原因。
刘世举：感染流脓，肛瘘感染发炎后，肛门疼痛剧烈，溃破后脓汁刺激局部皮肤，肛门瘙痒剧烈。久而久之可使身体虚弱消瘦，精神不振，抗病能力下降。
瘘口、瘘管增加，肛瘘的多次反复发作，脓液可穿破管壁顺括约肌间隙蔓延而成多发性、复杂性肛瘘，不但给治疗带来困难，而且也影响到肛门的生理功能。
癌变风险，肛瘘的多发性，可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘，危及周围脏器，并且有癌变的可能。
刘世举：从专业角度，肛瘘分为单纯瘘与复杂瘘，低位肛瘘和高位肛瘘，单纯瘘即指只有一个内口，一个外口，一个管道;复杂瘘则出现两个以上的内口，外口和管壁。一般来说低位肛瘘、单纯瘘症状轻，手术损伤相对小，高位肛瘘、复杂瘘症状较重，发病时间长，手术复杂，术后恢复相对慢。简单来说外科离肛门越近、外口越少、越能够触及到条索就越简单，反之就越复杂，但是否单纯或复杂需经专业医师判定。
刘世举：一般单纯性肛瘘只有一个外口和一个内口，这种情况临床最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅则又会逐渐发生红肿，再次形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一个外口。如此反复发作，使病变范围扩大，或有时造成几个外口与内口相通，这种肛瘘又称为“复杂性肛瘘”，即有一个内口和多个外口。
临床应注意，如有两个以上外口和两个以上内口存在，可能是一复杂性肛瘘，也可能是两个单纯性肛瘘同时存在的表现。
张新春：肛瘘通常情况下不会癌变，但由于长期的慢性炎症刺激，使得脓性分泌物以及粪便从瘘管排出，从而刺激细胞异常增生，导致慢性病变，加之细菌长期存在于瘘管内，特别是绿脓杆菌或结核杆菌感染源不去，则会导致癌变。同时长期、大量地使用局部外用药，经常刺激也会导致癌变。当肛瘘患者出现以下特征时，应引起高度重视。①肛瘘病史在10年以上。②肛门分泌物多、有异味、有时呈粘胶样。③肛门局部组织变硬，疼痛明显。此时应尽快到肛肠专科去进行检查及治疗。虽然癌变率低，但不能不当回事，肛瘘应尽早诊断、尽早治疗以防止病久癌变。
肛瘘的过程是很漫长的，它也是肛肠疾病中最严重的，若肛瘘一旦形成，应尽早手术!如果病情拖延，有可能简单肛瘘演变为复杂肛瘘，低位肛瘘演变为高位肛瘘，甚至有些肛瘘还会癌变。
手术治疗方法：原理上就是将瘘管全部切开，必要时将周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。具体手术方式很多，但需要患者根据自身的情况决定手术的方式，包括年龄，有无其他疾病，肛瘘严重程度等这些内在外在因素，建议自己不要瞎琢磨，选择靠谱的医院和医生，主治医师会为你选择最合适的方式。
张新春：有时候，患者朋友问我：“我的肛瘘采用什么手术方式治疗”。那么，今天我就把肛瘘最常见的手术方法总结如下：
1、肛瘘切开术：从肛瘘外口到内口，将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。
2、肛瘘挂线术：从肛瘘外口到内口，利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。此法操作简单、出血少、换药方便，橡皮筋缓慢切开肛瘘和括约肌能有效防止肛门失禁等优点。
3、肛瘘切挂术：从肛瘘外口到内口，部分切开肛瘘和括约肌，余下部分利用橡皮筋缓慢切开，是切开和挂线的结合。适用于高位复杂性肛瘘。
4、肛瘘保留括约肌术：从肛瘘外口到内口，部分切除瘘管，保留肛门括约肌，同时内口予以切除。这种手术肛门形态和功能保留良好，但术后容易感染，导致手术失败。
刘世举：任何手术都有它的适应症，适合的才是最好的，对于肛瘘微创来说，只是一个理念的问题，只要是符合保护肛门括约肌功能，成功率高，安全性高，恢复时间短都可以称得上是微创治疗。
目前我科开展有一些新的技术有：肛瘘栓封堵技术，肛瘘镜技术，保留括约肌的瘘管切除技术等。根据外科发展的趋势和新技术设备的应用，我们也在积极探索肛瘘的微创手术，取得了可喜的成绩，不管采用何种手术，都尽量做到微创、微痛。
问题十六：很多患者迟迟不做手术，想着不管它，时间长了就能自愈，那肛痿不做手术行吗?可以自愈吗?
张新春：肛瘘有三个部分组成，分别是内口，瘘管和外口。瘘管是比较坚硬的结缔组织，药物治疗是无效的，而内口处于直肠，经常受细菌的感染，愈合是很困难的，因此说肛瘘的治疗是手术治疗，药物治疗是无效的。
治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘的复发。
刘世举：1、内口的存在：手术时没有准确地找到内口，或处理内口不正确，造成了假内口;污染物物还可从内口继续进入组织，再次感染形成新的瘘管;或即使准确找到内口，但未彻底清除感染的肛腺，感染延迟不消，也可导致肛瘘复发。治疗肛瘘关键在于寻找内口，这是肛瘘复发的关键之所在。
2、窦道尚未形成时急于手术，使炎症扩散，形成新的窦道和脓腔而影响愈合。肛门部不能静养，脓腔不易粘合 ，在排粪、排尿时，因括约肌收缩或因炎症刺激肛门括约肌，使肛门括约肌经常处于活动状态甚至痉挛，不利于瘘管的粘合。
3、其他如创口内留有异物，如线头，棉絮等，影响创口正常生长愈合。病人体质虚弱或伴有糖尿病，肺结核，白血病或贫血等慢性疾病，使创面长久难以愈合。
4.术前诊断有物，看似瘘，而非瘘，有一些疾病看似肛瘘，有外口，有脓性分泌物，实则有可能是骶前囊肿，或者克罗恩性肛瘘、结核性肛瘘等。如果诊断不明确，势必会造成复发。
张新春：(1)出血手术时一般不发生大出血，单纯渗血可用纱布填塞法止血，出血点明显者需要丝线结扎，术后如创面深处有明显出血最好在手术室重新止血。
(3)肛门失禁 大多是由于损伤或切断了肛管直肠环的结果。凡瘘管经过肛管直肠环者，均不可作瘘管切开术，必须配合挂线疗法。伤口内长期填塞纱布也会影响肛门功能。
(4)伤口感染 肛门部污染虽属严重，但创口真正感染的情况并不多见。术后经常坐浴，注意创口畅开，以便创口的愈合自基底开始，同时避兔在创口内填塞过多过紧的纱布，以免切断的括约肌纤维被分开过甚或影响肉芽组织的生长，以上都是避免伤口感染的注意要点。
刘世举：首先，对于肛瘘的诊断，我们做到精益求精，对于复杂的肛瘘，术前我们都会通过直肠腔内超声、CT、磁共振等明确瘘管走向，诊断明确，减少误诊、复发。
第二，对于肛瘘手术方案的制定，根据患者及病情选择个体化手术治疗方案，开展多项肛瘘微创技术，挂线技术、肛瘘栓技术、肛瘘镜技术、保留肛门括约肌技术，使手术更加精细，更加注重对患者肛门功能的保护，术后很少或者基本不会有明显后遗症。
第三，术后对于肛瘘患者采用无痛化管理，使患者疼痛降到最低，术后疼痛也是患者恐惧手术的主要原因，术后无痛化管理模式，可以使患者术后更加舒适，减轻痛苦。
第四，对于术后肛瘘恢复期，科室开展熏洗、塞药、红光治疗，还会根据患者伤面生长情况，辨证外用中药，减少术后各种并发症，加速伤面愈合。
问题二十：肛瘘手术很重要，术后护理及换药同样很重要，否则有短期内复发的可能，那么，怎样做到术后合理换药，避免意外发生呢?
张新春：术后的合理换药，对痔瘘创面的愈合、疗程的长短起着关键作用。甚至关系到手术的成败。痔结扎、肛瘘切除、挂线手术的患者，应于术后第二天开始换药，在便后用复方黄柏液、金玄痔科熏洗散或中药洗剂清洗肛门后，每日换药1一2次。单纯性肛瘘，术后半月即可隔日换药1次，每次便后可自行坐浴，但对于较复杂的肛瘘，则需根据创面肉芽组织的情况决定换药时间的长短及次数的多少。在临床工作中经常可见到，有的患者为了使创面能早日愈合，自己换药太勤，换药时用棉球及敷料过多地擦洗创面，这样就容易损伤新的肉芽组织，造成创面渗血、水肿、疼痛等不良后果，亦有因换药方法不当，造成交又感染的。有的甚至滥用有较强腐蚀性的药物，使肉芽组织遭受损伤和破坏。因此，对于痔瘘手术的患者要注意合理换药，—定要道循医嘱，经常去医院捡查创口情况，每隔数日做直肠指检可以扩张肛管，更可防止桥形粘连，避免假愈合，以有利于创面的早期愈合。
刘世举：肛瘘的手术方法多种多样，但主要有切开、切除、切开挂线等方法，主要目的是剖开管道，让创面暴露，使新肉从基底部生长，直至愈合为止。其疗程长短要视瘘管的大小、复杂程度及患者的体质情况来决定。一般的皮下瘘，术后2周左右可治愈;单纯性低位肛瘘，疗程约需3周;少数高位复杂性肛瘘，疗程就要长些。对于疮口愈合慢的患者，在饮食方面还须增加营养，术后可吃如甲鱼、瘦肉等高蛋白的食物，促使新肉生长。同时还要注意肛门锻炼运动，改善局部血液循环，促使创面尽快愈合。
张新春：肛瘘术后需要注意肛门部的清洁卫生，养成良好的排便习惯，排便后及时清理肛周和伤面;按时换药处理;作息规律，使机体处于最佳状态，利于愈合;宜食易消化，又富有营养的食物，避免辛辣等刺激饮食;适当活动，利于引流，促进愈合;医者需观察创面的颜色、形态、渗血情况、引流情况以及肉芽生长情况，换药过程中避兔在创口内填塞过多过紧的纱布，以免切断的括约肌纤维被分开过甚或影响肉芽组织的生长。
1、养成良好的饮食习惯：因肛瘘的发生与湿热有关，对于油腻饮食、长期饮酒及嗜食辛辣刺激食物，可以内生湿热，所以不宜多吃。应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果。对经久不愈的肛瘘多为虚证，饮食上多吃含蛋白质类食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇等。
3、及时治疗肛周疾病：及时治疗肛窦炎、肛乳头炎，以免发生肛管直肠周围的脓肿，进而引发肛瘘。肛门灼热不适、肛门下坠者，要及时查清原因，及时治疗。
4、防便秘，防腹泻，对预防肛管直肠周围脓肿有重要意义，因为大便干结容易擦伤肛窦，再加上细菌侵入而感染。腹泻者稀便伴随大量细菌可使肛窦感染，炎症进一步发展，而形成肛瘘。
5、养成良好的排便习惯：养成良好的排便习惯，每日排便后坐浴，以保持肛门的清洁……这些对预防感染有积极作用。
6、宜尽早治疗其它肛肠疾病：如溃疡性结肠炎、肛窦炎、肛乳头炎患者，一定要尽早进行治疗，以免因感染引起肛管直肠周围脓肿及肛瘘。
结语：好的，非常感谢二位的精彩分享，通过刘院长和张医生的分享，相信大家对肛瘘已经有了较为全面的了解，正确认识肛瘘，及时治疗，及早康复。
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